各位老师，请教下结肠癌是否突破浆膜怎么判断？没有肠脂垂的地方好说，有肠脂垂的地方是不是要取到肠脂垂表面被覆的脏腹膜才行啊？

@周巧灵 是的。通常癌累及浆膜都会引起炎症反应和纤维组织增生，肉眼看会有瘢痕收缩、充血等改变，对有这种改变的地方要重点取材

@石雪迎 石老师，我们这肿瘤科的医生说需要区分累及浆膜和穿破浆膜，这个让我很迷惑。送过来的肠管最外面就是浆膜了，我们最多最多也就只能看到癌细胞在浆膜内穿行吧？再如何，肿瘤细胞周围总还有纤维间质围绕吧，怎么样才算穿破呢？

@周巧灵 我们医院的肿瘤科医生也有这个要求，要我们报是不是已经完全穿破

环周切缘的意思吧

@周泉 嗯，就是这个意思。但是强调区分这个穿破和累及，我就有些迷糊了。@康繁华 那你们现在怎么办的呢？

这个破没破手术医生最清楚了，破了肯定会与其他组织粘连

@周巧灵 我们在能看到明确的浆膜外软组

织侵犯就报穿破，没看到的就报侵犯全层。@周泉 谢谢，下次就这么回复[微笑] @周巧灵 临床医生说是对分期有用，刚刚累及和穿破是不同期别的，看来还得好好沟通下

@周泉 粘连就能一定是有癌穿破吗？不可以是肿瘤在浆膜内，而造成的炎症反应，导致与周围组织粘连么？有时候临床也会送一些周围的粘连组织过来，但并不是每次都能找到癌啊。

所以大体取材就要把这个区域取到，镜下看是癌性粘连还是炎性粘连

@康繁华 浆膜外软组织？康老师能具体说说么？我的理解是浆膜层就是脏腹膜，也就是送过来的肠管的最外层了，怎么还有个浆膜外组织给我们看啊？

有粘连肯定切不干净会带下来其他组织啊

@周泉，嗯，充分取材很重要。那意思就是，只要没粘连，就是没穿破？！

一般可以这么理解

然后，假如有粘连，就充分取材，辨别是癌性粘连还是炎性粘连，以此为据，判断有无穿破咯。要这样就好办了

@周巧灵 癌性粘连与炎性粘连如何区分？

因为现在一段肠送到病理科我们需先评估该标本是否合格，否则环周切缘问题，淋巴结个数不达标不能怪我们

@周巧灵 老师真不敢当，一初学者，是这样的，在肠管取材的过程中，要是在肿瘤所在肠管的浆膜外有网膜，肠脂垂的尽量带上，能看到这些里面有癌的视为穿破，也只能这样啦

个人认为，癌组织穿透浆膜，需在浆膜外看到有癌组织，仅凭粘连不好确定己穿透

癌性粘连肯定能在粘连处的组织内找到癌细胞

既然能找到癌细胞，就以有没有癌细胞为准，不应以粘连为依据

首要有粘连，接下来再来区分癌性还是炎性的。纯属个人观点

@康繁华 这里涉及到一个我一直就有些糊涂的基本概念，肠脂垂外面被覆的是不是跟肠管一样的脏腹膜？换句话说就是，肠管跟肠脂垂是一起被脏腹膜裹着的吗？如果是，那肠脂垂内出现癌，也还是在浆膜下啊，也不能说穿破吧？同理，肠系膜也一样，癌细胞不用穿破脏腹膜就能到达肠系膜根部，呃！都跑这么远了…这个咋算

@周巧灵 哈哈，这个我没考虑这么多，你太细心了，一起查查资料吧，看看群里面的老师们能不能给点指教

首先解决浆膜面的问题，看消化管正常组织学结构

@弯雪燕 嗯，我只知道肠系膜肯定是跟肠道滚一个床单的，肠脂垂就真不知道了[呲牙] 另外还有个问题想请教下各位老师，今天遇一胃大部切除的标本，当时当癌做的，现在镜下明确是一淋巴瘤。现在问题来了，还要报淋巴结受累情况么？这例瘤细胞不是很大，真要报的话，我没能力辨别那些个结构本已不太正常的胃周淋巴结是否受累[委屈]，我连靠近肿块的那个切缘有不有瘤细胞都搞不清

@周巧灵 肠脂肪垂（周周的系膜及脂肪）肯定不是浆膜，消化管的肌层外就是浆膜层，浆膜层再外面是脂肪等

我理解的同@周巧灵 浆膜层外侧间皮组成的脏腹膜应该裹覆在肠脂垂外面，取过材就知道，肠脂垂与肠子是无法徒手分离的

@王晓红 呵呵，这正是我的疑惑，不过，我是想今天专门取个肠脂垂和肌壁交界到镜下看看再说

@周巧灵 肠子外被光滑的地方都是浆膜，肠脂垂外边被的也是浆膜！只有血管进出肠子的地方没有浆膜。而且不同部位肠管，浆膜被覆不同

@白小慧 嗯今天特意仔细观察了肠脂垂，确实是有一层浆膜从肠壁延伸到肠脂垂表面。那么肠脂垂内出现癌巢并不能说是穿破浆膜咯，甚至连累及都不算吧？

对，只要表面那层浆膜镜下完整，没有破就不算穿透呀！

谢谢白老师！我把这两天讨论的总结下：如果肠壁外表面光滑（包括肠脂垂），跟周围组织没粘连，那就肯定没穿透，顶多算累及。如果有粘连，再在镜下区分是炎性还是癌性粘连，癌性粘连才算穿破浆膜。谢谢各位老师

@周巧灵 我这样理解: 癌巢穿透固有肌层到了肌层外的脂肪组织就算累及浆膜层，突破浆膜外面的间皮层就算穿透

@王晓红 对，就是要明确是否突破那层间皮。问题在于，如果没有粘连，送来的肠管最外面就是那层皮了，我们恐怕很难观察到癌细胞插入那个单层的间皮细胞吧

如果突破了就会有粘连，瘢痕收缩，纤维组织增生，肉眼不再光滑了

@王晓红 所以说，观察粘连就好了。没粘连，表面光滑的，我觉得可以不考虑穿透。另外，我碰到过浆膜出现结节的情况，表面还是光滑的，但是结节是癌结节，不同于淋巴结转移，我想这时候才算真正的累及浆膜吧。不过可惜当时当淋巴结计数了[尴尬]没有仔细观察癌巢与浆膜（脏腹膜）的相对情况。

@周巧灵 穿没穿透浆膜就是看的那层间皮，没穿透=累及浆膜下或系膜脂肪组织，不能说累及浆膜或侵犯全层，因为会让临床无法明确T分期。浆膜外面是腹腔，不可能有脂肪组织，如果有一定是从别人那里粘过来的。环周切缘是手术离断人工造出来的组织边缘，如果缘上有癌可以叫累及不宜叫穿透。远离肿瘤主体的浆膜表面结节意味着腹腔种植转移，如果有就是M1了，和癌直接蔓延穿透浆膜的T4不同。淋巴瘤的标准治疗方法不是手术，所以切缘和淋巴结受累不像癌那么重要。我通常是明确的就报，无法区分存疑的就不报，有些有特异标记的可以IHC辅助一下，比如套细胞淋巴瘤可疑切缘或淋巴结受累时染个CyclinD1

@石雪迎 谢谢石老师！！！这下我心里就有谱了。看来以前的工作做的还很不够。再请教下，要观察那层间皮，取材时应该要垂直肠管取吧？您那里常规需要取多少块组织来评判？

@周巧灵 下面几张幻灯供你参考

浆膜面因为有间皮被覆，通常比较光滑，即使临床不标，相当一部分情况下我们通过仔细观察也能区分出来

切开的方式可以是平行肠管长轴，也可以垂直长轴，关键要连续平行剖开，多剖面观察，选取最近的切面取材

所以去多少块要视具体情况定，如果非常远，取一块足矣

左图肿瘤直接位于浆膜表面，要报突破肌层达浆膜表面，即T4；右图肿瘤没有直接位于间皮表面，但浆膜外有游离肿瘤细胞，下方的浆膜有炎症反应，也要报突破，是T4

这种情况有游离肿瘤细胞，浆膜没有反应，就是污染了