一例一病-伴韧带样纤维瘤病的甲状腺乳头状癌
责任编辑：王强
引言
对于病理医师来说，经典型甲状腺乳头状癌的形态学特征已广为人知。但，甲状腺乳头状癌存在诸多亚型，有些是有预后意义的，有些则是组织学表现有特殊或具有独特分子生物学意义。今天我们结合瑞典卡罗林斯卡大学医院病理专家Juhliin发表于《Endocr Pathol》杂志的一篇文献，学习甲状腺乳头状癌中的一种罕见情况-伴韧带样纤维瘤病的甲状腺乳头状癌。
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病例展示
患者女性，39岁，有胰腺癌家族史，无甲状腺病变的既往史或家族史。因甲状腺右叶触及结节而就诊。细针穿刺细胞学检查，符合甲状腺乳头状癌，Bethesda分类VI类；不过细胞学标本中同时可见梭形细胞成分。
图1. 术前细针穿刺细胞学检查，可见伴甲状腺乳头状癌细胞核特征的上皮样肿瘤细胞呈实性至乳头状结构，部分区域可见梭形细胞成分。
行甲状腺全切并中央组淋巴结清扫。术后大体标本，在甲状腺右叶可见一41mm肿物，切面灰白色。组织学检查为双相型肿瘤，部分为乳头状及滤泡结构，细胞具有显著的甲状腺乳头状癌核特征性；混杂有梭形细胞构成的富于细胞性间质，但后者并无高级别特征（如坏死、核分裂≥5个/2mm2）。无腺外播散、血管侵犯、神经侵犯。
图2. 术后标本组织学所见，表现为双相型肿瘤，即乳头状结构的上皮成分和呈致密网状结构的梭形细胞混杂在一起，上皮成分具有明确的甲状腺乳头状癌核特征性，梭形细胞形态温和。
免疫组化方面，上皮成分表达TTF1（克隆号SP141）、单克隆PAX8（克隆号MRQ-50）、Tg、BRAF p.V600E突变特异性抗体VE1；间质成分表达SMA，β-catenin细胞核阳性。
图3. 免疫组化检测，甲状腺乳头状癌部分表达TTF1（A）、单克隆PAX8（B）、VE1（C）；韧带样纤维瘤病区域上述标记均为阴性，β-catenin细胞核阳性（D）。
需要注意的是，切除中央组淋巴结有1枚查见一处1.1mm转移灶，且均为前述肿瘤中的上皮成分。本例最终诊断为伴韧带样纤维瘤病的甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma with desmoid-like fibromatosis），分期为pT3aN1a；根据欧洲甲状腺协会风险分层方案为高风险，根据美国甲状腺协会风险分层方案为中风险。术后行碘131治疗，随访5个月时无复发。
小结
甲状腺乳头状癌组织学亚型众多，伴韧带样纤维瘤病的甲状腺乳头状癌极为罕见：目前文献中仅有50余例报道。该肿瘤形态学表现为两种成分，且各自有不同的分子遗传学改变：甲状腺乳头状癌成分有BRAF p.V600E突变，软组织肿瘤成分有CTNNB1突变。
该肿瘤此前也曾称为“伴结节性筋膜炎样间质的甲状腺乳头状癌”，不过新版世界卫生组织肿瘤分类方案中不赞同用此名称。肿瘤内甲状腺乳头状癌成分和韧带样纤维瘤病成分的比例并无明确要求，但后者在不同病例中所占比例可能并不一致。不过，该肿瘤大部分都属于Bethesda分级V级-VI级病例，很少描述为神经鞘瘤或纤维瘤。
伴韧带样纤维瘤病的甲状腺乳头状癌诊断需结合必要的免疫组化标记，如本例所示。VE1抗体有助于确定甲状腺乳头状癌成分，β-catenin细胞核着色有助于确定病变中的间质成分并非甲状腺乳头状癌伴有的反应性、促纤维结缔组织增生性成分。
由于该肿瘤并不常见，因此其临床指标和预后之间的关系所知甚少。如无明确的远处转移，该肿瘤一般表现为局部浸润性，可腺外播散至骨骼肌和相邻结构，并可有中央组淋巴结和侧方淋巴结的转移。不过，大部分淋巴结转移灶仅有甲状腺乳头状癌成分，少部分病例的转移灶会既有甲状腺乳头状癌成分，又有韧带样纤维瘤病成分。
该肿瘤中的甲状腺乳头状癌成分摄取放射性碘，间质成分并不摄取放射性碘。其他辅助治疗也有应用，但由于该肿瘤罕见，因此尚不能可靠的得出结论。
全文完
参考文献
Juhlin CC, Hysek M, Stenman A, Zedenius J. Papillary Thyroid Carcinoma with Desmoid-Like Fibromatosis: Double Trouble?. Endocr Pathol. 2022;10.1007/s12022-022-09735-z.
doi:10.1007/s12022-022-09735-z