男，20岁，甲状腺肿物3年余。甲状腺彩超：甲状腺右叶实性低回声团，考虑甲状腺癌。右侧颈部淋巴结肿大，考虑转移癌。（病例由海南省人民医院 病理科 肖晓岚 提供，致谢！）
建议检测BRAF V600E 和 TERT 基因突变。
这个尴尬了：老前辈教导我，发恶性之前想一想有没有类似表现的良性病变。因此这一例首先，要确定“淋巴结”是否真的为淋巴结？会不会是其他类似结构？其次，您的图中，左叶有点可疑乳头状癌（且不论亚型的话）的特点，但一锤定音还要您镜下找～第三，非要“赌”一个结果的话，这一例就是癌，证据只能从其他手段找了，如吉米老师说的分子～～～
@病理痴吉米?老师，因为甲状腺癌的分子改变有好一些，您选择BRAF和TERT只是举例说明还是有其它原因？@武汉市黄陂区中医院病理科王强?老师，因为有淋巴结被膜和淋巴窦，所以，应该是真淋巴结。
@海南省人民医院萧晓岚 依据文献报道，偶有形态温和，但发生转移的包裹性滤泡性病变，常有BRAF 和 TERT突变。
@海南省人民医院萧晓岚 微信图像分辨率受限，你在高倍镜下仔细看看有无典型的乳头状癌核特征。
@病理痴吉米?老师，大部分区域为深染细腻的核。上图所示为核有异型的地方。够不上经典的甲状腺乳头状癌的空和沟和大，免疫组化跟经典的甲状腺乳头状癌也有差距
CK19阳性强度不够强，CD56的染色有所减弱，但并未完全消失。@病理痴吉米?老师，没有明确的核内包涵体，个别细胞有核沟。我和另一个同事读了一下午
@海南省人民医院萧晓岚 正如王强老师所言，只要能够排除分离结节（又称寄生结节、游离结节），确认那三个结节是淋巴结，这一例的诊断也就迎刃而解了。分离性结节（又译游离性、寄生性）是结节性增生的局灶性表现（腺瘤样甲状腺肿），其中位于腺体最外围的结节与主腺体解剖位置分离，或外科医生看来如此。这是一个很常见的病理过程，而文献报道的病例数甚少，许多病理学家和医生都不知道它的存在，因而，往往将这种良性病变误诊断为恶性。在过去，许多视为异常颈侧甲状腺组织的病例实为分离性结节，其他的是颈部淋巴结转移性高分化癌。分离性结节可能是镜检常见的，最初位于腺体被膜外的甲状腺组织结节性肿大的结果。在手术时，某些病例发现结节有一个细的蒂与甲状腺腺体相连。而其他病例，与主腺体的原有连接丢失或从未存在，并可能已获得一个新的血管供应。无论机制如何，结果是形成一个独立的甲状腺结节。诊断的线索是整个结节镜检显示良性增生性改变，形态学特征类似与在主腺体。如果将其切除或取材，结节周围应无淋巴结残留，同时也应无经典乳头状癌或滤泡亚型乳头状癌的任何细胞结构特征。发生在桥本甲状腺炎（桥本甲状腺炎伴结节性增生）背景下的分离性结节特别容易被误诊。此类病变中分离性结节可能具有显著的淋巴成分，因而相似于残余淋巴结，此外，桥本甲状腺炎常伴有部分核透明，或与其相反的奇异的深染核。与主腺体的病变相比较，这些结节的病变与主腺体的病变相同，将导致病变的正确解释。此标准同样适用于由于甲状腺弥漫性增生所致的Graves病患者出现分离性结节的少见病例。
